割包皮的歷史

• 割禮，又稱為包皮環切術(circumcision)，是人類最古老的幾個手術之一，早在1500年前的古埃及壁畫上就有包皮切除的紀錄，19世紀英國在埃及進行的考古學探勘也發現木乃伊身上有包皮環切的痕跡[1]。推測可能是古埃及人為了清潔衛生或出自於他們對於聖潔的追求[7]。(埃及割包皮壁畫  圖片來源：[1])
    
• 在不同文化上，對於包皮環切也賦予不同的意義，例如有的文化認為割禮是成為男人的象徵、也有認為割禮是同一族群的印記。在舊約聖經的創世紀篇中，上帝和亞伯拉罕有一個約定，祂將會賜福於亞伯拉罕以及他的子孫富饒的土地，而亞伯拉罕的子孫與他的僕人們都必須出生第八天接受割禮。如果有不接受割禮的子孫或奴僕，則他將不會成為上帝的選民[2]。這也讓亞伯拉罕成為第一個文字記載被割包皮的人。
• 在伊斯蘭教的經典可蘭經中，並沒有對於割禮的要求，但是卻出現在先知穆罕默德的訓示當中，但是伊斯蘭教各門派對於經文的解釋又有不同，所以不同門派對於割包皮的時間和態度又有不同。基督教徒不用受割禮，主要來自使徒保羅在《羅馬書》及《加拉太書》的主張[3]。而亞洲的佛教和印度教則對於包皮的存在沒有任何態度，只有某些東南亞的部落，具有儀式性的包皮環割術[2] 。
   
• 除了宗教觀點外，在某些文化中也賦予包皮環割術醫療上的意義。19世紀到20世紀初期時的歐美開始將原本儀式性質的包皮環割術視為一種治療的方式，並且配合適當的麻醉技術。在當時的歐美，許多醫生和割包皮的倡導者認為割包皮是防止自慰的一種方法，而在當時認為自慰會造成許多身心靈疾病像是癲癇、頭痛、直腸脫垂、疝氣、陽痿等[4,2,7]。在當時割包皮的風氣非常盛行，許多小孩一出生就被割除包皮，而這個風氣也一直延續到二次世界大戰之後。(19世紀包皮環割術 圖片來源：[7])
  
   
• 第二次世界大戰之後，英國開始實行國家醫療保(像我們的全民健保)，所以政府開始關心每一項醫療處置的效益。在1949年由Douglas Gairdner 所撰寫的文章"The Fate of the Foreskin"開始質疑割除包皮的好處。後來英國國家保險不給付包皮環切手術。到1970年代，各國衛生主管機關或是相關的機構開始不建議對於新生兒進行包皮環切術。但是從當時到現在，對於新生兒割包皮的支持與反對都各有消長[7]。

割包皮的好與壞

• 割包皮預期的好處
  雖然有以下的優點，但是其實包皮環割術對於性傳染病的預防能力遠不及於安全性行為所能提供的預防力，而且即使在沒有割包皮的成年男性，發生泌尿道感染和陰莖癌的機會也是非常低的。至於近年來因為子宮頸癌疫苗的普及，割包皮對於子宮頸癌的預防的角色就相對的減少[6]。所以對於成年男性來說，真正影響較大的反而是清潔上的方便。而且目前並沒有足夠的證據顯示割包皮可以有效增加性能力或是延長射精的時間
  • 減少性病的感染率
  • 減少陰莖癌的發生率
  • 減少泌尿道感染的發生率
  • 減少因為包皮無法順利退回造成的不適
  • 減少愛滋病(HIV)、人類乳突病毒(HPV)與皰疹病毒(HSV)的感染率
  • 清潔上的方便
  • 減少伴侶得到人類乳突病毒(HPV)的機會
• 割包皮的併發症
  併發症的發生率大約是1/200所以也極少發生
  • 術後傷口的流血
  • 傷口的感染
  • 尿道口狹窄
  • 尿道與皮膚廔管
  • 龜頭的受傷甚至陰莖截斷
  • 傷口結疤
  • 性愛的刺激感減少
    • 主要認為是因為切除包皮後龜頭與外界摩擦造成龜頭上皮的角質化與去敏感化。所以有研究認為可以對於早洩有一定的療效[8]，但是仍目前沒有足夠的證據可以證明。
  • 術後傷口的疼痛

包皮環切術的適應症(indication)與禁忌症(contraindication)

• 適應症(indication)[10]
  • 包莖(phimosis):尤其是病理性包莖，包莖的定義是包皮無法完全退至龜頭後方。包莖又分為病理性的包莖(pathologic phimosis)和生理性的包莖(physiological phimosis)。
    • 生理性的包莖(physiological phimosis)指的是包皮沒有相關的病理症狀像是持續性的發炎、纖維化、且無法以外力退至龜頭後方。幾乎每一個新生兒都是包莖，但是隨著年紀的增長包皮會逐漸往退下，到小學一年級的時候已經有8%的男孩可以將包皮退至龜頭後方，到國中一年級的時候有58%可以完全退至龜頭方[9]。所以除了宗教因素或是一出生即割除包皮(至少出生一天大)之外一般醫師不會建議18歲以前的男孩接受包皮環切手術，因為隨著年紀的增長，包皮會逐漸褪至龜頭後方，就不需要切除包皮。包莖在臨床上可以觀察到的症狀包含：小便時會看到包皮先鼓起尿液才出來、包皮上會看到包皮垢形成的囊腫。如果包皮可以順利翻開清洗，而且沒有病理性包莖的情況出現，就沒有割除包皮的必要性。
    • 病理性的包莖(pathologic phimosis)：包皮因為纖維化的緣故無法退至推龜頭後方。會纖維化常常是因為包皮反覆的感染和發炎所造成的。(生理性包莖 圖片來源[10])
       
  • 嵌頓包莖(paraphymosis):包皮退至推投後方無法推回的情況。基本上這屬於緊急需要處理的疾病，如果長時間嵌頓包莖會造成靜脈和林巴循環的不良而包皮水腫，甚至可能壓迫到動脈而造成龜頭壞死。
    (嵌頓包莖 圖片來源：[6])
     
  • 反覆性的泌尿道感染：泌尿道感染較容易發生在老年人和嬰兒上，但目前只有建議某些具有先天性泌尿道異常或是反覆泌尿道感染的嬰兒接受包皮切除術。
  • 包皮龜頭炎(balanoposthitis):這是一種包皮龜頭的發炎，常見的原因是個人衛生清潔的沒有做好而伴隨次發性的感染。常見的感染源是念珠菌(Candidia)但是也可能是細菌性或是病毒性的感染。反覆或是持續性的包皮龜頭炎可能會導致包莖或是嵌頓包莖。
    (包皮龜頭炎 圖片來源：[6])
     
• 禁忌症(contraindication)[4]
  • 先天性的生殖器官異常如陰莖彎曲、尿道下裂、尿道上裂、陰莖過小、陰莖繫帶過長(webbed penis)等等
  • 先天性凝血功能異常。但是不是絕對的禁忌症，只要需要事前告知手術醫師，並且慎重考慮開刀的必要性。

包皮環切手術

•  在嬰兒的環切手術有三種不同的輔助器械(圖片來源：[2])基本上不管使用哪一種器械，併發症的發生率和效果都是差不多的。
  下邊附圖是Gomco Clamp的開刀方式
  
   

• 在成人則不需要使用特殊輔助器具(圖片來源：[2])
  一般都使局部針劑麻醉，所以開刀的時候病患都是清醒著，但是依筆者經驗，打麻醉的過程會有點痛。如果術中又感覺到疼痛，請告知手術醫師補打麻醉。
  
   

包皮切除手術術後照顧

• 最常見的併發症是流血，可以藉由術前的檢查和術後止血的步驟來減少發生的機率。術前如果有服用抗凝血藥物如阿斯匹靈或活血的中藥材如銀杏、當歸等或是有先天性凝血功能障礙，請於術前告知醫師。手術之後也可以手握陰莖10-15分鐘來壓迫止血。
• 其次常見的併發症是疼痛，手術之後可以用冰飲料等冰敷傷口減少血流和疼痛。術後止痛藥應按時服用，可以減少疼痛持續的時間和發生的機會。除了傷口之外，因為推頭長期不與外界接觸，所以會非常敏感，一到三個月內與內褲摩擦還是會有不適感。這有兩種處理方式，一則可以穿較為寬鬆的褲子避免摩擦，或是穿較緊的褲子避免陰莖晃動。不同的泌尿科醫師給的建議往往會不同，患者可以自己嘗試看哪一種方式較適合。
• 為避免感染，術後三天內建議擦澡，一個月內不建議將傷口浸泡在水裡。三天之後淋浴不影響傷口癒合，但是洗完澡之後還是盡快將傷口擦乾併換藥。
• 一般割包皮手術都會使用可吸收縫線，所以不需要回診拆線。待傷口癒合後，縫線會自然脫落。術後一週內需要回診檢查傷口。

參考資料

1. Tabor blog 
2. How circumcision works 
3. 割禮 Wikipedia
4. circumcision [Medscape] 
5. Uptodate, Neonatal circumcision: Risks and benefits
6. Circumcision [Wikipedia] 
7. Removal of foreskin remnants in circumcised adults for treatment of premature ejaculation

8. Heief TF, et.al, Foreskin development before adolescence in 2149 schoolboys. Int J Urol. 2006 Jul;13(7):968-70

9. Uptodate. Care of the uncircumcised penis 
10. Wikipedia, phimosi

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